Iniciá tu evaluación médicaCompletá el formulario antes de tu consulta virtual Hubo un error al intentar enviar su formulario. Por favor, inténtelo de nuevo. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Motivo de consulta Endometriosis Dolor Pelviano Miomas Quistes Sangrado Incontinencia Prolapso HPV Hiperplasia Lesiones Cervicales Segunda Opinión Reoperación Otro Este campo es obligatorio. Síntomas Dolor menstrual * Leve Moderado Severo Incapacitante Este campo es obligatorio. Dolor pélvico fuera de menstruación * Si No Este campo es obligatorio. Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) * Si No Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Escala de dolor * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Mucho dolor Este campo es obligatorio. Historia ginecológica Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Embarazos previos * Si No Este campo es obligatorio. Deseo reproductivo actual * Si No Este campo es obligatorio. Antecedentes de endometriosis Diagnóstico * Si No Sospecha Este campo es obligatorio. Método diagnóstico * Cirugía Resonancia Ecografía Diagnostico clínico Este campo es obligatorio. Cirugías previas Tipo de cirugía Histeroscopía Miomectomía Histerectomía Cirugía del Prolapso Genital Cirugía diagnóstica para evaluación de la fertilidad Tratamientos para lesiones del cuello uterino Quistectomía Laparoscópica Cirugía en incontinencia urinaria Sin cirugía previa Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Tratamientos * Dienogest Anticonseptivos GnRH DIU Otros Este campo es obligatorio. Respuesta * Mejoró No mejoró Parcial Este campo es obligatorio. Estudios Adjuntar Estudios * Enviar Resonancia, Ecografía e Informes quirúrgicos (todos los estudios que considere importantes). Por favor verificar que estén bien escaneados. Con buena luz y en foco. Tienen que ser legibles para su interpretación. Haz clic para subir o arrastra y suelta Este campo es obligatorio. Situación actual Este campo es obligatorio. Este campo es obligatorio. Disponibilidad Disposición para viajar * Sí No Depende Este campo es obligatorio. Plazo * Inmediato 3–6 meses Más adelante Este campo es obligatorio. Consentimiento Acepto evaluación a distancia * Este campo es obligatorio. Acepto términos y privacidad * Este campo es obligatorio. ENVIAR FORMULARIO Hubo un error al intentar enviar su formulario. Por favor, inténtelo de nuevo.
